Получить медицинскую помощь за пределами округа – такой возможностью уже многие годы пользуются наши жители.

Порядок её оказания, а также возмещения понесённых пациентом затрат, регулирует статья 25.1 окружного закона № 382-ОЗ «О здравоохранении в Ненецком автономном округе».

Однако порой возникают ситуации, когда человек возвращается с лечения или обследования, подаёт все документы о понесённых расходах и… получает отказ. В каких случаях такое может произойти, и что необходимо учесть, чтобы избежать подобных ситуаций?

Об этом и других вопросах оказания медицинской помощи за пределами округа мы беседуем с заместителем губернатора – руководителем департамента здравоохранения Ненецкого автономного округа Еленой Недочуковой.

Не договоры, а программа госгарантий

– На самом деле округ очень много предпринимает для того, чтобы медицинская помощь была доступна людям, – пояснила Елена Сергеевна. – Некоторых видов медицинской помощи и узких специалистов у нас нет, и быть не может. Например, у нас не планируется открытие высоко­специализированных центров нейрохирургии или кардиохирургии. Штатные нормативы в разрезе узких врачебных специальностей зависят от численности населения, а значит – реальной нагрузки на врача. Если болезнь редкая, то специалист будет сидеть практически без работы и быстро потеряет квалификацию и интерес к профессии. Помощь таких специалистов должна быть обеспечена нами за пределами округа.

Также Елена Сергеевна пояснила, что чаще всего оплата оказанной за пределами округа медицинской помощи производится путём межтерриториальных расчётов между фондом ОМС нашего округа и региона, где она оказана, автоматически, без участия пациента.

Нередко можно услышать о договорах, заключённых между округом и строго определёнными медицинскими организациями за его пределами. На деле никаких договоров давно уже нет.

Для гражданина это означает примерно следующее: если помощь оказана в рамках системы обязательного страхования (по полису) – платить не требуется.

А вот если направление выписано нашими врачами для диагностики, получения консультации или лечения вне программы ОМС – тогда гражданин заключает договор об оказании платных услуг, оплачивает их и получает право на социальную помощь по Постановлению администрации округа № 67-п.

– Мы проводили ревизию, почему при подаче документов наши жители получали отказ в выплате. Основными причинами были или неполный комплект документов, или несовпадение между названием организации, куда пациент направлялся, и представленными затем документами.

Случаев, когда человек самостоятельно обращается в клинику, куда его не направляли, достаточно. Как это происходит? Например, пациент приехал по направлению, а в той медицинской организации, куда направили, нет записи на время, которое его устраивает, и он идёт в другую.

Итак, второе, что следует запомнить: проверяйте, что в договоре название организации и оказанные услуги совпадают с теми, на которые вас направили.

Главное – здоровье, а эстетика подождёт

Разумеется, идеальный вариант – не лететь никуда, а прийти к нужному специалисту у себя в городе или даже в селе и пройти все необходимые обследования.

Но мы живём в реальном мире: набор врачебных специальностей и их количество в штате окружных медучреждений, повторимся, от нас, увы, не зависят.

Программа госгарантий определяет медицинские услуги, которые можно получить бесплатно по полису ОМС. Говоря простым языком, государство гарантирует помощь в тех ситуациях, когда недуг угрожает нашей жизни и здоровью.

На эту тему мы с моими собеседниками вышли, когда речь зашла о необходимости ставить подростку брекеты, и я поинтересовалась, могут ли нас направить для этого в другой регион, раз здесь это сделать затруднительно.

– Брекеты как часть ортодонтической помощи – это чаще всего эстетическая услуга, – расставила точки над i Елена Недочукова. – Так же как косметология и пластическая хирургия. Улучшение эстетики не входит в программу госгарантий Российской Федерации, то есть это не гарантировано государством на бесплатной для гражданина основе. Государство гарантирует помощь в экстренном состоянии, неотложном, угрожающем – при болезнях системы крово­обращения, онкологии, диабете, других серьёзных состояниях. Профилактические программы, лечение при хронических заболеваниях и наблюдение в неактивной их фазе – тоже часть программы государственных гарантий. А ортодонтическое лечение – это процесс исправления неправильного прикуса. По оценкам специалистов, около 90% населения Земли обладают теми или иными дефектами расположения зубов. При этом выраженность проблемы сильно варьируется: у одних нарушения заметны сразу, у других – практически незаметны для окружающих.

Медицинские показания для ортодонтического лечения возникают, конечно, при серьёзной патологии, например, расщелине нёба (заячья губа). Тогда пациент проходит лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии, после которого устанавливают брекет-системы по медицинским показаниям. Если такое лечение завершено, и возникает вопрос эстетики – это вне программы госгарантий.

Главное слово здесь – медицина

К нашей беседе присоединяется заместитель руководителя департамента по организации медицинской помощи Денис Коршунов. Он объясняет, на что ещё следует обязательно обратить внимание:

– Для нас самое главное – добиться, чтобы человеку реально была оказана помощь, поэтому во всех нормативных актах чётко обозначено: когда есть медицинские показания, мы направляем в медицинскую организацию для получения медицинской помощи. То есть слово медицина здесь главное, мы должны это понимать.

Объясняя существующий порядок, Денис Евгеньевич акцентирует внимание на том, что в случае необходимости именно медицинской реабилитации в медучреждении округ никогда не отказывает:

– Но это если мы понимаем, что будет лицензированный вид деятельности, по методикам, которые утверждены стандартами и порядком медицинской помощи. В первую очередь такой строгий контроль ведётся и в интересах самого пациента.

Оказывается, нередки случаи, когда обращение, например, в частный оздоровительный центр не только не приносит выздоровления, но и может грозить серьёзным вредом здоровью.

– Как это бывает? Человек пришёл: всё очень красиво, фотографии, вывески, люди в красивой форме, всегда улыбаются, и пациенту там хорошо, – дополняет Елена Сергеевна. – Но это не значит, что там ему оказали медицинскую помощь – и состояние здоровья улучшилось. Кто, приходя в такой центр, просит показать лицензию или подтвердить квалификацию врача? Никто. Поэтому один их трёх китов, на котором основана система здравоохранения в нашей стране – безопасность медицинской помощи для пациента. А об остальных двух – доступности и качестве – мы уже вкратце поговорили.

Мы ежедневно работаем для того, чтобы наши пациенты получали доступную, качественную и безопасную медицинскую помощь – хоть в округе, хоть за его пределами. Будьте здоровы!