Топ-10 сложностей при получении медпомощи по ОМС. И как с ними справляться

Пожалуй, каждый, кто пользовался услугами государственных медицинских организаций, сталкивался с фразой «бесплатная медицинская помощь».

Однако бесплатная она только для пациента. Объёмы медицинской помощи по ОМС финансируются за счёт взносов страхователей, а защиту прав пациентов осуществляют для них бесплатно представители страховых медицинских организаций.

И, как каждая госпрограмма, программа госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи имеет свои законодательные механизмы реализации и регулирования.

Вместе с экспертами системы ОМС разберёмся, что входит в неё, какие есть права у застрахованных лиц и что делать, если эти права нарушаются.

Рассмотрим наиболее частые трудности, с которыми сталкиваются пациенты.

1. Ждите приёма

Свободных «окошек» нет, врач болеет, позвоните на следующей неделе – наверняка слышали такое не раз. Знайте, что согласно действующим нормативам, запись к участковому терапевту – не позднее 24 часов с момента обращения, срок ожидания консультации узкого специалиста или диагностического исследования (УЗИ, КТ, МРТ) не должен превышать 14 рабочих дней.

2. Онкология – приговор, потому что не дождёшься консультации

Категорически неверно. Ежегодно сроки оказания медпомощи при подозрении или выявленном онкозаболевании сокращаются.

– По действующим сегодня нормативам, консультация врача-специалиста при подозрении на онкологию должна быть проведена в течение трёх рабочих дней с момента получения направления, – подчеркивает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов.

Диагностические и лабораторные исследования (включая биопсию, КТ, МРТ и другие методы) должны быть выполнены в течение семи рабочих дней с момента их назначения врачом. Ожидание специализированной медицинской помощи (например, госпитализация для лечения или операции) не должно превышать семи рабочих дней с момента подтверждения диагноза или получения результатов необходимых исследований.

3. Химиотерапия – дорого, и нет препаратов

Это не так. Химиотерапия, проводимая в условиях дневного или круглосуточного стационара, входит в базовую программу ОМС. Это означает, что она должна предоставляться бесплатно при наличии медицинских показаний и соответствующего направления. Решение о необходимости и схеме лечения принимает врачебная комиссия или лечащий врач-онколог. Помощь оказывается по месту жительства или по направлению в другом регионе, если в вашем регионе нет медицинских организаций, которые эту помощь оказывают. Если назначенного препарата нет в больнице, медучреждение обязано его купить или подать заявку на его централизованную закупку. Требование оплатить химиотерапию самостоятельно –
грубейшее нарушение закона.

4. У нас сломался аппарат. Ждите

Отсутствие нужного оборудования или специалиста в вашей поликлинике не является причиной отказа в медпомощи. В такой ситуации врач должен выписать направление в другое медучреждение, которое работает в системе ОМС. Это может быть как государственная, так и частная клиника.

5. Вы к нам не прикреплены

Утверждение, что лечиться можно только по месту регистрации – категорически неверное. Полис ОМС действует на всей территории страны. Вы можете получить всю необходимую медпомощь как в другой поликлинике вашего города, так и будучи в отпуске или в командировке в другом регионе. Для этого необходимо прикрепиться к поликлинике, оформить соответствующее заявление – либо лично, либо на госуслугах. Кстати, в случае неотложной ситуации (внезапно заболели) вас обязаны принять и без прикрепления.

6. Вас не устраивает врач, но говорят: терпите

Если у вас возникают проблемы с врачом – конфликты, невнимание, иные обоснованные причины, вы имеете право написать заявление на имя руководителя медицинской организации с просьбой о замене.

– Относительно выбора лечащего врача в поликлинике закон предписывает делать такой выбор не чаще одного раза в год, за исключением случаев смены поликлиники, – комментирует Антон Устюгов. – Руководитель медицинской организации обязан проинформировать пациента о врачах соответствующей специальности и сроках оказания помощи. При этом важно знать: возложение функций лечащего врача на другого специалиста осуществляется с его согласия. В стационаре смена лечащего врача также возможна по заявлению пациента.

7. В больницу не возьмут, без толку и пытаться

Нет свободных коек, врачей не хватает – знакомо, наверное. Но нет, такие отговорки абсолютно незаконны. Законных оснований для отказа в госпитализации всего три: отсутствие медицинских показаний, отсутствие профиля помощи в конкретной больнице и отсутствие направления (для плановой госпитализации). При наличии правильно оформленного направления для плановой госпитализации установлены чёткие нормативы: не более 14 рабочих дней с момента выдачи направления, а для онкологических пациентов или больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями – семь рабочих дней. Кстати, вы имеете право выбрать медицинскую организацию для плановой госпитализации из числа участвующих в программе ОМС. А если в регионе нет профильной больницы, врач должен выписать направление в другой субъект РФ.

8. Бесплатно нет возможности, платите

Отказ в проведении бесплатных исследований или лечения со ссылкой на отсутствие необходимого оборудования, квот или препаратов и предложение получить те же услуги за деньги – явное нарушение законодательства. Все медицинские манипуляции в рамках ОМС должны предоставляться на безвозмездной основе.

9. Лекарство не завезли

Ситуация, когда в аптеке на льготный рецепт отвечают: «Препарата нет.», знакома многим. Аптека обязана принять рецепт на отсроченное обслуживание и выдать препарат в течение 10 рабочих дней (или до 15 – если препарат назначен врачебной комиссией). Препараты из минимального ассортимента (наиболее востребованные жизненно важные лекарства) должны быть выданы в течение одного рабочего дня. Если это невозможно, аптека обязана сразу перенаправить вас в другую аптеку. Отсутствие денег на закупку или срыв поставок – не оправдание. Льготное лекарственное обеспечение финансируется отдельно от ОМС, но страховая медицинская организация поможет и здесь: направит обращение в Росздравнадзор и проверит, правильно ли врач назначил препарат и оформил рецепт.

10. Жаловаться бесполезно, ничего не добьёшься

Это, пожалуй, самый устойчивый стереотип. Но и он абсолютно неверен. Ваш главный помощник при возникновении сложностей – страховая медицинская организация, выдавшая вам полис ОМС. По закону страховые представители обязаны бесплатно для пациента решать трудности при получении медицинской помощи.

– Пациент не должен оставаться один на один с проблемой. Наша задача – разобраться в ситуации, проверить, качественно ли оказана помощь, и, если права нарушены, добиться их восстановления. Для этого у страховой компании есть все полномочия: мы проводим экспертизу качества медицинской помощи, применяем финансовые санкции, а при необходимости поддерживаем пациента в суде, – поясняет заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов.

***

Как лучше поступить при нарушении ваших прав

Зафиксируйте факты нарушения.

Запишите дату, время, название учреждения, ФИО врача или сотрудника, который сообщил об отказе, и саму причину.

Попросите письменное обоснование.

Если врач говорит: «Нет показаний.», попросите зафиксировать это в медицинской карте с результатами осмотра и рекомендациями.

Обратитесь за помощью.

Самый эффективный шаг – связаться со своей страховой медицинской организацией. Её наименование и номер телефона указаны на самом полисе или в выписке о полисе на госуслугах. Все контактные данные есть также на сайте страховой медицинской организации.

Пресс-служба ОМС «Капитал МС»